PHQ-9·GAD-7을 수업에서 다루는 법 — 선별검사, 민감도·특이도, 기저율 착각을 가르치는 수업안

우울·불안 선별척도는 보건 수업, 심리학 개론의 이상심리 단원, 통계 수업의 조건부 확률 단원에서 모두 쓸 수 있는 드문 교재예요. 문항이 짧고, 절단점이 명확하고, 민감도·특이도가 논문에 정확히 적혀 있어서 '선별 양성이 왜 진단이 아닌가'를 학생이 직접 계산해 볼 수 있습니다. 다만 교실에는 지금 힘든 학생이 반드시 있다는 전제로 설계해야 해요. 이 글은 두 척도가 무엇을 재는지, 보호 장치를 갖춘 한 차시를 어떻게 짜는지, 어떤 숫자를 어디서 가져올지를 정리합니다.

무엇을 재나

PHQ-9는 지난 2주 동안 우울 증상 아홉 가지가 얼마나 자주 있었는지를 0~3점으로 물어 0~27점을 냅니다(Kroenke, Spitzer & Williams, 2001). GAD-7은 같은 방식으로 불안 증상 일곱 가지를 물어 0~21점입니다(Spitzer, Kroenke, Williams & Löwe, 2006). 둘 다 '지난 2주'를 묻기 때문에 특성이 아니라 상태를 재고, 그래서 시험 기간 전후처럼 짧은 간격의 사전·사후 비교가 의미를 가집니다.

두 논문 모두 10점 이상을 선별 양성의 기준으로 제안했어요. PHQ-9은 10점 기준에서 주요우울장애에 대한 민감도 88%·특이도 88%(Kroenke 등, 2001), GAD-7은 범불안장애에 대한 민감도 89%·특이도 82%(Spitzer 등, 2006). 이후 Levis, Benedetti & Thombs(2019)가 여러 나라의 개별 참가자 자료를 모은 메타분석에서도 10점이 민감도와 특이도의 합을 가장 크게 하는 절단점임을 확인했습니다. 이 네 개의 숫자가 오늘 수업의 재료예요.

보호 장치가 있는 한 차시

1. 수업 전: 검사 페이지의 「그룹 링크 만들기」로 그룹을 만드세요(검사 = PHQ-9 또는 GAD-7, 재검사 = 2주 뒤). 학교의 정신건강 대응 절차(상담실·담당 교사·외부 기관)를 슬라이드 한 장에 정리해 두고, 미성년 학급이면 보호자 동의 규정을 먼저 확인하세요.
2. 안내 5분: 참여는 자발이고 건너뛰어도 되며, 개인 점수는 본인만 보고 교사도 볼 수 없다는 것, 그룹에는 익명 분포만 보인다는 것을 분명히 말하세요. PHQ-9의 마지막 문항이 자해 생각을 묻는다는 것을 미리 알리고, 도움 절차 슬라이드를 이때 보여 줍니다.
3. 검사 2분: 각자 조용히 합니다. 끝난 사람은 결과 화면의 전문가 상담 안내를 그대로 두고 기다리게 하세요.
4. 분포 띄우기 5분: 그룹 허브에 점수 구간별 익명 인원이 보입니다. '10점 이상이 몇 명인가'만 세고, 그 사람들이 누구인지 절대 묻지 않습니다. 이 숫자가 다음 단계의 '선별 양성'이에요.
5. 강의 12분: 선별과 진단의 차이(선별은 '더 자세히 볼 사람을 고르는 체'), 민감도(있는 사람 중 잡아내는 비율)와 특이도(없는 사람 중 제대로 거르는 비율), 그리고 유병률에 따라 '양성 중 진짜'의 비율(양성예측도)이 달라진다는 것.
6. 계산 활동 12분: 아래 '1,000명 계산'을 칠판에서 같이 풉니다. 학생 1,000명, 유병률 10%, 민감도·특이도 88%로 시작해서 양성 196명 중 진짜 88명 = 양성예측도 45%를 얻습니다. 그다음 유병률을 3%로 바꿔 다시 풀게 하세요.
7. 마무리 4분: 도움 절차 슬라이드를 한 번 더 보여 주고, 2주 뒤 재검사(시험 전후라면 더 좋음)를 예고합니다. 수업 후 개별로 찾아오는 학생이 있을 수 있으니 시간을 비워 두세요.

1,000명 계산 — 양성예측도 45%

양성 196명 중 실제로 우울장애가 있는 사람은 88명, 즉 45%예요. 민감도와 특이도가 둘 다 88%인 꽤 좋은 검사인데도 선별 양성의 절반 이상이 진단 기준에 맞지 않는다는 뜻입니다. 반대로 음성 804명 중 놓친 사람은 12명(1.5%)뿐이라, 이 검사는 '없다고 안심시키는 데'는 강하고 '있다고 확정하는 데'는 약합니다. 유병률이 3%면 양성예측도는 훨씬 더 떨어지고, 이것이 '선별 양성 → 정밀 평가'가 필요한 이유입니다.

토론 질문

• 민감도 88%인 검사가 양성예측도 45%밖에 안 된다면, 학교 전체 선별 프로그램은 도움이 되는가 해가 되는가? 거짓 양성 108명에게는 무슨 일이 생기나?
• 절단점을 10에서 15로 올리면 민감도와 특이도는 각각 어느 쪽으로 움직이나? 어떤 상황에서는 놓치는 것이, 어떤 상황에서는 잘못 잡는 것이 더 큰 비용인가?
• '지난 2주'를 묻는 척도가 시험 기간에 높게 나오는 것은 검사의 결함인가, 검사가 제대로 작동하는 것인가?
• 익명 분포만 보이는 우리 반 그룹에서 10점 이상이 N명이라는 사실을 학교는 어떻게 다뤄야 할까? 개인을 찾아내지 않고 도움을 늘리는 방법은 무엇인가?

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