Unterrichten mit PHQ-9 und GAD-7: Screening, Sensitivität und Spezifität und der Basisratenfehler

Screening-Skalen für Depression und Angst sind ein seltenes Unterrichtsmaterial, das gleichermaßen in einen Gesundheitskurs, in die Einheit zur klinischen Psychologie eines Einführungskurses und in die Einheit zur bedingten Wahrscheinlichkeit eines Statistikkurses passt. Die Items sind kurz, die Cut-offs eindeutig, und Sensitivität und Spezifität stehen in den Arbeiten – die Studierenden können also selbst ausrechnen, warum ein positives Screening keine Diagnose ist. Die Stunde muss unter der Annahme geplant werden, dass jemand im Raum gerade jetzt leidet. Dieser Leitfaden erklärt, was die beiden Skalen messen, wie eine Stunde mit Schutzmaßnahmen abläuft und welche Zahlen woher stammen.

Was sie messen

Der PHQ-9 fragt, wie oft neun depressive Symptome in den letzten zwei Wochen auftraten, jeweils 0–3, insgesamt 0–27 (Kroenke, Spitzer & Williams, 2001). Der GAD-7 tut dasselbe für sieben Angstsymptome, 0–21 (Spitzer, Kroenke, Williams & Löwe, 2006). Beide fragen nach „den letzten zwei Wochen“, messen also einen Zustand und kein Merkmal – deshalb ist ein Prä/Post-Vergleich in kurzem Abstand, etwa vor und nach Prüfungen, sinnvoll.

Beide Arbeiten schlugen einen Wert von 10 oder mehr als positives Screening vor. Bei 10 hatte der PHQ-9 für die Major Depression eine Sensitivität von 88 % und eine Spezifität von 88 % (Kroenke et al., 2001); der GAD-7 hatte für die generalisierte Angststörung eine Sensitivität von 89 % und eine Spezifität von 82 % (Spitzer et al., 2006). Später fassten Levis, Benedetti & Thombs (2019) individuelle Teilnehmerdaten aus vielen Ländern zusammen und bestätigten, dass 10 der Cut-off ist, der die Summe aus Sensitivität und Spezifität maximiert. Diese vier Zahlen sind das Rohmaterial der heutigen Stunde.

Eine Stunde mit Schutzmaßnahmen

1. Vor der Stunde: Erstellen Sie auf der Testseite eine Gruppe („Gruppenlink erstellen“; Test = PHQ-9 oder GAD-7, Wiederholung = 2 Wochen). Bereiten Sie eine Folie mit dem Unterstützungsweg der Schule vor (Beratungsstelle, zuständige Lehrkraft, externe Stellen), und prüfen Sie bei Minderjährigen zuerst die Regeln zur Einwilligung der Erziehungsberechtigten.
2. Einweisung, 5 Min.: Machen Sie ausdrücklich klar, dass die Teilnahme freiwillig ist und übersprungen werden kann, dass jeder Wert nur für die Person selbst sichtbar ist – nicht für die Lehrkraft – und dass die Gruppe nur eine anonyme Verteilung sieht. Sagen Sie vorab, dass das letzte PHQ-9-Item nach Gedanken an Selbstverletzung fragt, und zeigen Sie jetzt die Folie mit dem Unterstützungsweg.
3. Test, 2 Min.: leise, auf dem eigenen Gerät. Wer fertig ist, lässt den Ergebnisbildschirm samt Hinweis auf professionelle Hilfe geöffnet und wartet.
4. Verteilung, 5 Min.: Die Gruppenseite zeigt anonyme Anzahlen je Punktebereich. Zählen Sie nur, wie viele bei 10 oder darüber liegen, und fragen Sie nie, wer das ist. Diese Zahl sind die „positiven Screenings“ für den nächsten Schritt.
5. Vortrag, 12 Min.: Screening vs. Diagnose (ein Screening ist ein Sieb dafür, wen man genauer ansieht), Sensitivität (Anteil der erkannten echten Fälle) und Spezifität (Anteil der korrekt entlasteten Nicht-Fälle), und wie der Anteil der echten unter den Positiven (positiver Vorhersagewert) von der Prävalenz abhängt.
6. Rechnung, 12 Min.: Rechnen Sie die „Rechnung mit 1.000 Studierenden“ unten gemeinsam an der Tafel durch. Beginnen Sie mit 1.000 Studierenden, 10 % Prävalenz, 88 % Sensitivität und Spezifität und kommen Sie auf 88 echte Fälle unter 196 Positiven = 45 % positiver Vorhersagewert. Lassen Sie es dann mit 3 % Prävalenz wiederholen.
7. Abschluss, 4 Min.: Zeigen Sie die Folie mit dem Unterstützungsweg noch einmal und kündigen Sie die Wiederholung in zwei Wochen an (idealerweise über eine Prüfungsphase hinweg). Halten Sie nach der Stunde Zeit frei – jemand könnte einzeln zu Ihnen kommen.

Die Rechnung mit 1.000 Studierenden – ein positiver Vorhersagewert von 45 %

Von 196 Positiven haben 88 tatsächlich eine depressive Störung – 45 %. Selbst bei einem recht guten Test mit 88 % Sensitivität und 88 % Spezifität erfüllt mehr als die Hälfte der positiven Screenings die Diagnosekriterien nicht. Umgekehrt werden von den 804 Negativen nur 12 (1,5 %) übersehen; der Test ist also stark im Entwarnen und schwach im Bestätigen. Bei 3 % Prävalenz sinkt der positive Vorhersagewert noch viel weiter – deshalb muss auf ein positives Screening eine umfassendere Abklärung folgen.

Diskussionsfragen

• Wenn ein Test mit 88 % Sensitivität nur einen positiven Vorhersagewert von 45 % hat – hilft oder schadet ein schulweites Screening-Programm? Was passiert mit den 108 falsch Positiven?
• Wenn der Cut-off von 10 auf 15 steigt, in welche Richtung bewegen sich Sensitivität und Spezifität jeweils? Wann ist ein übersehener Fall der größere Preis, und wann ein Fehlalarm?
• Wenn eine Skala zu „den letzten zwei Wochen“ in der Prüfungszeit hoch ausfällt – ist das ein Fehler des Tests oder funktioniert der Test wie vorgesehen?
• Die Gruppe unseres Kurses zeigt N Personen bei 10 oder darüber – und sonst nichts. Wie sollte eine Schule damit umgehen? Wie erhöht man Hilfe, ohne Einzelne zu identifizieren?

• 🌧️Depressionstest (PHQ-9)Wie gedrückt Ihre Stimmung in den letzten 2 Wochen war.Test machen →
• 🌀Angst (GAD-7)Wie ängstlich Sie sich in den letzten 2 Wochen gefühlt haben.Test machen →