РуководстваКак пользоваться
Занятие с PHQ-9 и GAD-7: скрининг, чувствительность и специфичность, ошибка базовой частоты
Занятие, где две 2-минутные шкалы на цифрах показывают, что скрининг — не диагноз. Порог 10 по PHQ-9 у Kroenke et al. (чувствительность и специфичность 88 %, 2001), GAD-7 у Spitzer et al. (89 %/82 %, 2006), большой метаанализ Levis et al. (2019), расчёт на 1 000 студентов с положительной прогностической ценностью 45 % и меры защиты, которые нужны в аудитории.
Soundary · 9 мин чтения · Обновлено
Скрининговые шкалы депрессии и тревоги — редкий учебный материал, который одинаково подходит для курса о здоровье, раздела о психопатологии во вводном курсе психологии и раздела об условной вероятности в курсе статистики. Пункты короткие, пороги явные, чувствительность и специфичность напечатаны в статьях, так что студенты могут сами посчитать, почему положительный скрининг — не диагноз. Занятие нужно строить исходя из того, что кому-то в аудитории прямо сейчас тяжело. В этом руководстве — что измеряют две шкалы, как провести занятие с мерами защиты и какие цифры откуда брать.
Что они измеряют
PHQ-9 спрашивает, как часто за последние две недели возникали девять симптомов депрессии, по 0–3 балла каждый, всего 0–27 (Kroenke, Spitzer & Williams, 2001). GAD-7 делает то же для семи симптомов тревоги, 0–21 (Spitzer, Kroenke, Williams & Löwe, 2006). Обе шкалы спрашивают о «последних двух неделях», то есть измеряют состояние, а не черту — поэтому сравнение до/после с коротким интервалом, например до и после экзаменов, осмысленно.
| Шкала | 0–4 | 5–9 | 10–14 | 15–19 | 20+ |
|---|---|---|---|---|---|
| PHQ-9 (0–27) | Минимальный | Лёгкий | Умеренный | Умеренно тяжёлый | Тяжёлый |
| GAD-7 (0–21) | Минимальный | Лёгкий | Умеренный | Тяжёлый (15–21) | — |
Обе статьи предложили считать положительным скринингом 10 баллов и более. При пороге 10 PHQ-9 имел чувствительность 88 % и специфичность 88 % для большой депрессии (Kroenke et al., 2001); GAD-7 — чувствительность 89 % и специфичность 82 % для генерализованного тревожного расстройства (Spitzer et al., 2006). Позже Levis, Benedetti & Thombs (2019) объединили индивидуальные данные участников из многих стран и подтвердили, что 10 — порог, максимизирующий сумму чувствительности и специфичности. Эти четыре числа — материал сегодняшнего занятия.
Одно занятие с мерами защиты
- До занятия: создайте группу на странице теста («Создать групповую ссылку»; тест = PHQ-9 или GAD-7, повтор = через 2 недели). Подготовьте один слайд с маршрутом помощи в вашем учебном заведении (психологическая служба, ответственный преподаватель, внешние службы), а если группе меньше 18 лет, сначала проверьте правила согласия родителей.
- Инструктаж, 5 мин: прямо скажите, что участие добровольно и его можно пропустить, что каждый балл виден только его владельцу — не преподавателю — и что группа видит только анонимное распределение. Заранее предупредите, что последний пункт PHQ-9 спрашивает о мыслях о самоповреждении, и покажите слайд с маршрутом помощи именно сейчас.
- Тест, 2 мин: молча, на своих устройствах. Закончившие оставляют экран результата с примечанием о профессиональной помощи открытым, пока ждут.
- Распределение, 5 мин: страница группы показывает анонимные количества по диапазонам баллов. Считайте только, сколько человек набрали 10 и выше, и никогда не спрашивайте, кто это. Это число — «положительные скрининги» для следующего шага.
- Лекция, 12 мин: скрининг против диагноза (скрининг — сито, отбирающее, кого смотреть внимательнее), чувствительность (доля выявленных истинных случаев) и специфичность (доля правильно исключённых не-случаев), и как доля настоящих среди положительных (положительная прогностическая ценность) зависит от распространённости.
- Расчёт, 12 мин: разберите на доске «расчёт на 1 000 студентов» ниже. Начните с 1 000 студентов, распространённости 10 %, чувствительности и специфичности 88 % и получите 88 настоящих случаев среди 196 положительных = положительная прогностическая ценность 45 %. Затем пусть пересчитают при распространённости 3 %.
- Завершение, 4 мин: ещё раз покажите слайд с маршрутом помощи и объявите повторный тест через две недели (в идеале — захватив экзаменационный период). Оставьте время после занятия — кто-то может подойти к вам лично.
Расчёт на 1 000 студентов — положительная прогностическая ценность 45 %
| Скрининг ↓ / Реальность → | Действительно есть (100) | Нет (900) | Итого |
|---|---|---|---|
| Скрининг положительный (10+) | 88 (чувствительность 88 %) | 108 (ложноположительные) | 196 |
| Скрининг отрицательный | 12 (пропущено) | 792 (специфичность 88 %) | 804 |
Из 196 положительных депрессивное расстройство есть у 88 — 45 %. Даже при довольно хорошем тесте с чувствительностью 88 % и специфичностью 88 % больше половины положительных скринингов не соответствуют диагностическим критериям. И наоборот, из 804 отрицательных пропущено лишь 12 (1,5 %): тест силён в успокоении и слаб в подтверждении. При распространённости 3 % положительная прогностическая ценность падает намного сильнее — вот почему положительный скрининг должен вести к полной оценке.
Вопросы для обсуждения
- Если у теста с чувствительностью 88 % положительная прогностическая ценность всего 45 %, приносит ли общешкольная программа скрининга пользу или вред? Что происходит со 108 ложноположительными?
- Если порог поднять с 10 до 15, куда сдвинутся чувствительность и специфичность? Когда дороже пропустить случай, а когда — ложная тревога?
- Если шкала о «последних двух неделях» даёт высокие значения в сессию, это дефект теста или тест работает как задумано?
- Группа нашего класса показывает N человек с 10 и выше — и больше ничего. Как школе на это реагировать? Как увеличить помощь, не выявляя отдельных людей?
Частые вопросы
Можно ли использовать со школьниками средних и старших классов?
В оригинальных статьях изучались взрослые пациенты первичного звена. С подростками сначала следуйте политике школы по психическому здоровью и правилам согласия родителей, никогда не принуждайте к участию и подготовьте кризисный маршрут. Если цель — научить статистике, одного «расчёта на 1 000 студентов» достаточно для занятия, и тест никому проходить не нужно.
Как преподавателю узнать, кто из студентов набрал много?
Никак, и это сделано намеренно. Поэтому правильный подход — повторять маршрут помощи всем и оставлять время, чтобы студенты могли подойти лично. Если требуется выявлять отдельных людей, это задача школьной психологической службы, а не занятия.
Почему положительный скрининг — не диагноз?
Диагноз ставится по клиническому интервью, которое учитывает длительность, нарушение функционирования и исключение других причин (соматическая болезнь, вещества, утрата). Скрининговая шкала лишь по самоотчёту измеряет частоту симптомов. Как показывает расчёт, даже хорошая шкала даёт положительные результаты, из которых около половины не соответствуют критериям, — положительный скрининг это билет на полную оценку, а не вывод.
Похожие тесты
Литература
- Kroenke, K., Spitzer, R. L., & Williams, J. B. W. (2001). The PHQ-9: Validity of a brief depression severity measure. Journal of General Internal Medicine, 16(9), 606–613.
- Spitzer, R. L., Kroenke, K., Williams, J. B. W., & Löwe, B. (2006). A brief measure for assessing generalized anxiety disorder: The GAD-7. Archives of Internal Medicine, 166(10), 1092–1097.
- Levis, B., Benedetti, A., Thombs, B. D., & the DEPRESsion Screening Data (DEPRESSD) Collaboration. (2019). Accuracy of Patient Health Questionnaire-9 (PHQ-9) for screening to detect major depression: Individual participant data meta-analysis. BMJ, 365, l1476.
Эта статья — общая информация, подготовленная Soundary на основе опубликованной литературы и диагностических критериев. Она не является медицинским диагнозом или рекомендацией по лечению для конкретного человека. Если вас беспокоят симптомы, обратитесь к специалисту по психическому здоровью.