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Ensinar com o PHQ-9 e o GAD-7: triagem, sensibilidade e especificidade, e a falácia da taxa-base
Uma aula que usa duas escalas de 2 minutos para ensinar, com números, que triagem não é diagnóstico. O ponto de corte 10 do PHQ-9 de Kroenke et al. (sensibilidade e especificidade de 88%, 2001), o GAD-7 de Spitzer et al. (89%/82%, 2006), a grande metanálise de Levis et al. (2019), um cálculo com 1.000 alunos que resulta em valor preditivo positivo de 45% e as salvaguardas de que uma sala de aula precisa.
Soundary · 9 min de leitura · Atualizado
As escalas de triagem de depressão e ansiedade são um recurso didático raro, que serve tanto para uma aula de saúde quanto para a unidade de psicopatologia de um curso introdutório e a unidade de probabilidade condicional de um curso de estatística. Os itens são curtos, os pontos de corte são explícitos e a sensibilidade e a especificidade estão impressas nos artigos; assim os alunos podem calcular por conta própria por que uma triagem positiva não é um diagnóstico. A aula precisa ser planejada partindo do princípio de que alguém na sala está sofrendo agora. Este guia explica o que as duas escalas medem, como conduzir uma aula com salvaguardas e quais números tirar de onde.
O que medem
O PHQ-9 pergunta com que frequência nove sintomas depressivos ocorreram nas últimas duas semanas, de 0 a 3 cada, num total de 0 a 27 (Kroenke, Spitzer & Williams, 2001). O GAD-7 faz o mesmo com sete sintomas de ansiedade, de 0 a 21 (Spitzer, Kroenke, Williams & Löwe, 2006). Ambos perguntam sobre 'as últimas duas semanas', então medem um estado, não um traço — e é por isso que uma comparação pré/pós em intervalo curto, como antes e depois das provas, faz sentido.
| Escala | 0–4 | 5–9 | 10–14 | 15–19 | 20+ |
|---|---|---|---|---|---|
| PHQ-9 (0–27) | Mínimo | Leve | Moderado | Moderadamente grave | Grave |
| GAD-7 (0–21) | Mínimo | Leve | Moderado | Grave (15–21) | — |
Os dois artigos propuseram uma pontuação de 10 ou mais como triagem positiva. Em 10, o PHQ-9 teve sensibilidade de 88% e especificidade de 88% para depressão maior (Kroenke et al., 2001); o GAD-7 teve sensibilidade de 89% e especificidade de 82% para transtorno de ansiedade generalizada (Spitzer et al., 2006). Depois, Levis, Benedetti & Thombs (2019) reuniram dados individuais de participantes de muitos países e confirmaram que 10 é o ponto de corte que maximiza a soma de sensibilidade e especificidade. Esses quatro números são a matéria-prima de hoje.
Uma aula, com salvaguardas
- Antes da aula: crie um grupo na página do teste ('Criar um link de grupo'; teste = PHQ-9 ou GAD-7, reteste = 2 semanas). Prepare um slide com o fluxo de saúde mental da escola (serviço de orientação, professor responsável, serviços externos) e, se a turma for menor de 18 anos, verifique antes as regras de consentimento dos responsáveis.
- Orientação, 5 min: deixe explícito que a participação é voluntária e pode ser pulada, que cada pontuação só é visível ao seu dono — não ao professor — e que o grupo vê apenas uma distribuição anônima. Avise com antecedência que o último item do PHQ-9 pergunta sobre pensamentos de autolesão e mostre nesse momento o slide do fluxo de ajuda.
- Teste, 2 min: em silêncio, no próprio aparelho. Quem terminar mantém a tela de resultado, com o aviso de ajuda profissional, aberta enquanto espera.
- Distribuição, 5 min: a página do grupo mostra contagens anônimas por faixa de pontuação. Conte apenas quantos estão em 10 ou mais e nunca pergunte quem são. Essa contagem são as 'triagens positivas' do próximo passo.
- Exposição, 12 min: triagem versus diagnóstico (a triagem é uma peneira para decidir quem olhar mais de perto), sensibilidade (a parcela de casos reais detectados) e especificidade (a parcela de não casos corretamente descartados), e como a parcela de positivos que são reais (valor preditivo positivo) depende da prevalência.
- Cálculo, 12 min: resolvam no quadro o 'cálculo com 1.000 alunos' abaixo. Comecem com 1.000 alunos, prevalência de 10%, sensibilidade e especificidade de 88%, e cheguem a 88 casos reais entre 196 positivos = valor preditivo positivo de 45%. Depois peça que refaçam com prevalência de 3%.
- Encerramento, 4 min: mostre mais uma vez o slide do fluxo de ajuda e anuncie o reteste dali a duas semanas (idealmente abrangendo um período de provas). Reserve tempo depois da aula — um aluno pode procurá-lo individualmente.
O cálculo com 1.000 alunos — valor preditivo positivo de 45%
| Triagem ↓ / Realidade → | Tem de fato (100) | Não tem (900) | Total |
|---|---|---|---|
| Triagem positiva (10+) | 88 (sensibilidade 88%) | 108 (falsos positivos) | 196 |
| Triagem negativa | 12 (não detectados) | 792 (especificidade 88%) | 804 |
Dos 196 positivos, 88 têm de fato um transtorno depressivo — 45%. Mesmo com um teste razoavelmente bom, com 88% de sensibilidade e 88% de especificidade, mais da metade das triagens positivas não atende aos critérios diagnósticos. Por outro lado, só 12 dos 804 negativos (1,5%) passam despercebidos; o teste é forte para tranquilizar e fraco para confirmar. Com prevalência de 3%, o valor preditivo positivo cai bem mais — por isso uma triagem positiva precisa levar a uma avaliação mais completa.
Perguntas para discussão
- Se um teste com 88% de sensibilidade tem apenas 45% de valor preditivo positivo, um programa de triagem para toda a escola ajuda ou prejudica? O que acontece com os 108 falsos positivos?
- Se o ponto de corte sobe de 10 para 15, para que lado se movem a sensibilidade e a especificidade? Quando deixar passar um caso custa mais, e quando um alarme falso custa mais?
- Se uma escala sobre 'as últimas duas semanas' fica alta na época de provas, isso é uma falha do teste ou o teste funcionando como planejado?
- O grupo da nossa turma mostra N pessoas com 10 ou mais, e nada além disso. Como a escola deveria agir? Como aumentar a ajuda sem identificar indivíduos?
Perguntas frequentes
Pode ser usado com alunos do ensino médio ou fundamental?
Os artigos originais estudaram pacientes adultos da atenção primária. Com adolescentes, siga primeiro a política de saúde mental da escola e as regras de consentimento dos responsáveis, nunca obrigue a participação e tenha um protocolo de crise pronto. Se o objetivo é ensinar a estatística, o 'cálculo com 1.000 alunos' sozinho já rende uma aula sem que ninguém faça o teste.
Como o professor pode saber quais alunos pontuaram alto?
Não pode, por definição. Por isso a abordagem certa é repetir o fluxo de ajuda para todos e manter tempo aberto para os alunos virem individualmente. Se for necessário identificar indivíduos, isso é trabalho do sistema de orientação da escola, não de uma aula.
Por que uma triagem positiva não é um diagnóstico?
Um diagnóstico vem de uma entrevista clínica que cobre duração, prejuízo funcional e a exclusão de outras causas (doença médica, substâncias, luto). Uma escala de triagem só mede, por autorrelato, a frequência dos sintomas. Como o cálculo mostra, mesmo uma boa escala produz positivos dos quais cerca de metade não atende aos critérios — uma triagem positiva é um bilhete para uma avaliação mais completa, não uma conclusão.
Testes relacionados
Referências
- Kroenke, K., Spitzer, R. L., & Williams, J. B. W. (2001). The PHQ-9: Validity of a brief depression severity measure. Journal of General Internal Medicine, 16(9), 606–613.
- Spitzer, R. L., Kroenke, K., Williams, J. B. W., & Löwe, B. (2006). A brief measure for assessing generalized anxiety disorder: The GAD-7. Archives of Internal Medicine, 166(10), 1092–1097.
- Levis, B., Benedetti, A., Thombs, B. D., & the DEPRESsion Screening Data (DEPRESSD) Collaboration. (2019). Accuracy of Patient Health Questionnaire-9 (PHQ-9) for screening to detect major depression: Individual participant data meta-analysis. BMJ, 365, l1476.
Este artigo é informação geral escrita pelo Soundary a partir da literatura publicada e de critérios diagnósticos. Não é um diagnóstico médico nem uma recomendação de tratamento para nenhuma pessoa específica. Se os sintomas preocuparem você, procure um profissional de saúde mental.