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Enseñar con el PHQ-9 y el GAD-7: cribado, sensibilidad y especificidad, y la falacia de la tasa base
Una sesión que usa dos escalas de 2 minutos para enseñar, con números, que cribar no es diagnosticar. El punto de corte de 10 del PHQ-9 de Kroenke et al. (sensibilidad y especificidad del 88 %, 2001), el GAD-7 de Spitzer et al. (89 %/82 %, 2006), el gran metaanálisis de Levis et al. (2019), un cálculo con 1.000 estudiantes que da un valor predictivo positivo del 45 % y las salvaguardas que necesita un aula.
Soundary · 9 min de lectura · Actualizado
Las escalas de cribado de depresión y ansiedad son un recurso didáctico poco común que encaja igual en una clase de salud, en la unidad de psicopatología de un curso introductorio y en la unidad de probabilidad condicional de un curso de estadística. Los ítems son cortos, los puntos de corte explícitos, y la sensibilidad y la especificidad están impresas en los artículos, así que los estudiantes pueden calcular por sí mismos por qué un cribado positivo no es un diagnóstico. La sesión debe diseñarse asumiendo que alguien en el aula lo está pasando mal ahora mismo. Esta guía explica qué miden las dos escalas, cómo realizar una sesión con salvaguardas y qué cifras tomar de dónde.
Qué miden
El PHQ-9 pregunta con qué frecuencia se han dado nueve síntomas depresivos en las últimas dos semanas, de 0 a 3 cada uno, con un total de 0 a 27 (Kroenke, Spitzer & Williams, 2001). El GAD-7 hace lo mismo con siete síntomas de ansiedad, de 0 a 21 (Spitzer, Kroenke, Williams & Löwe, 2006). Ambos preguntan por «las últimas dos semanas», así que miden un estado y no un rasgo, y por eso tiene sentido una comparación pre/post a corto intervalo, como antes y después de los exámenes.
| Escala | 0–4 | 5–9 | 10–14 | 15–19 | 20+ |
|---|---|---|---|---|---|
| PHQ-9 (0–27) | Mínimo | Leve | Moderado | Moderadamente grave | Grave |
| GAD-7 (0–21) | Mínimo | Leve | Moderado | Grave (15–21) | — |
Ambos artículos propusieron una puntuación de 10 o más como cribado positivo. En 10, el PHQ-9 tuvo una sensibilidad del 88 % y una especificidad del 88 % para la depresión mayor (Kroenke et al., 2001); el GAD-7, una sensibilidad del 89 % y una especificidad del 82 % para el trastorno de ansiedad generalizada (Spitzer et al., 2006). Después, Levis, Benedetti & Thombs (2019) reunieron datos individuales de participantes de muchos países y confirmaron que 10 es el punto de corte que maximiza la suma de sensibilidad y especificidad. Estas cuatro cifras son la materia prima de hoy.
Una sesión, con salvaguardas
- Antes de clase: crea un grupo desde la página del test («Crear un enlace de grupo»; test = PHQ-9 o GAD-7, retest = 2 semanas). Prepara una diapositiva con la ruta de salud mental del centro (gabinete de orientación, docente responsable, servicios externos) y, si la clase es menor de 18 años, comprueba antes las normas de consentimiento de los tutores.
- Explicación, 5 min: deja claro que la participación es voluntaria y puede omitirse, que cada puntuación solo la ve su dueño (no el docente) y que el grupo solo ve una distribución anónima. Avisa de antemano de que el último ítem del PHQ-9 pregunta por pensamientos de autolesión y muestra en ese momento la diapositiva de la ruta de ayuda.
- Test, 2 min: en silencio, en su propio dispositivo. Quienes terminen mantienen abierta la pantalla de resultados, con su aviso de ayuda profesional, mientras esperan.
- Distribución, 5 min: la página del grupo muestra recuentos anónimos por franja de puntuación. Cuenta solo cuántos están en 10 o más, y nunca preguntes quiénes son. Ese recuento son los «cribados positivos» del siguiente paso.
- Exposición, 12 min: cribado frente a diagnóstico (un cribado es un tamiz para decidir a quién mirar más de cerca), sensibilidad (proporción de casos reales detectados) y especificidad (proporción de no casos correctamente descartados), y cómo la proporción de positivos que son reales (valor predictivo positivo) depende de la prevalencia.
- Cálculo, 12 min: resolved en la pizarra el «cálculo con 1.000 estudiantes» de abajo. Empezad con 1.000 estudiantes, una prevalencia del 10 % y una sensibilidad y especificidad del 88 %, y llegad a 88 casos reales entre 196 positivos = valor predictivo positivo del 45 %. Luego pídeles que lo repitan con una prevalencia del 3 %.
- Cierre, 4 min: muestra otra vez la diapositiva de la ruta de ayuda y anuncia el retest dentro de dos semanas (idealmente abarcando un periodo de exámenes). Deja tiempo después de clase: puede que algún estudiante venga a hablar contigo a solas.
El cálculo con 1.000 estudiantes: un valor predictivo positivo del 45 %
| Cribado ↓ / Realidad → | Lo tiene realmente (100) | No lo tiene (900) | Total |
|---|---|---|---|
| Cribado positivo (10+) | 88 (sensibilidad 88 %) | 108 (falsos positivos) | 196 |
| Cribado negativo | 12 (no detectados) | 792 (especificidad 88 %) | 804 |
De 196 positivos, 88 tienen realmente un trastorno depresivo: el 45 %. Incluso con una prueba bastante buena, con un 88 % de sensibilidad y un 88 % de especificidad, más de la mitad de los cribados positivos no cumplen los criterios diagnósticos. A la inversa, solo se pierden 12 de los 804 negativos (1,5 %), así que la prueba es fuerte para tranquilizar y débil para confirmar. Con una prevalencia del 3 %, el valor predictivo positivo cae mucho más, y por eso un cribado positivo debe llevar a una evaluación más completa.
Preguntas para el debate
- Si una prueba con un 88 % de sensibilidad solo tiene un valor predictivo positivo del 45 %, ¿un programa de cribado en todo el centro ayuda o perjudica? ¿Qué les pasa a los 108 falsos positivos?
- Si el punto de corte sube de 10 a 15, ¿hacia dónde se mueven la sensibilidad y la especificidad? ¿Cuándo cuesta más no detectar un caso y cuándo cuesta más una falsa alarma?
- Si una escala que pregunta por «las últimas dos semanas» sale alta en época de exámenes, ¿es un fallo del test o el test funcionando como se diseñó?
- El grupo de nuestra clase muestra N personas con 10 o más, y nada más. ¿Cómo debería actuar el centro? ¿Cómo se aumenta la ayuda sin identificar a nadie?
Preguntas frecuentes
¿Se puede usar con estudiantes de secundaria?
Los artículos originales estudiaron a pacientes adultos de atención primaria. Con adolescentes, sigue primero la política de salud mental del centro y las normas de consentimiento de los tutores, nunca obligues a participar y ten preparado un protocolo de crisis. Si el objetivo es enseñar la estadística, el «cálculo con 1.000 estudiantes» basta para una lección sin que nadie haga el test.
¿Cómo puede saber el docente qué estudiantes puntuaron alto?
No puede, por diseño. Por eso el enfoque correcto es repetir la ruta de ayuda a todos y dejar tiempo para que los estudiantes vengan de forma individual. Si hace falta identificar a personas, esa es tarea del sistema de orientación del centro, no de una clase.
¿Por qué un cribado positivo no es un diagnóstico?
Un diagnóstico surge de una entrevista clínica que abarca la duración, el deterioro funcional y la exclusión de otras causas (enfermedad médica, sustancias, duelo). Una escala de cribado solo mide, por autoinforme, la frecuencia de los síntomas. Como muestra el cálculo, incluso una buena escala produce positivos de los que aproximadamente la mitad no cumplen criterios: un cribado positivo es un pase hacia una evaluación más completa, no una conclusión.
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Referencias
- Kroenke, K., Spitzer, R. L., & Williams, J. B. W. (2001). The PHQ-9: Validity of a brief depression severity measure. Journal of General Internal Medicine, 16(9), 606–613.
- Spitzer, R. L., Kroenke, K., Williams, J. B. W., & Löwe, B. (2006). A brief measure for assessing generalized anxiety disorder: The GAD-7. Archives of Internal Medicine, 166(10), 1092–1097.
- Levis, B., Benedetti, A., Thombs, B. D., & the DEPRESsion Screening Data (DEPRESSD) Collaboration. (2019). Accuracy of Patient Health Questionnaire-9 (PHQ-9) for screening to detect major depression: Individual participant data meta-analysis. BMJ, 365, l1476.
Este artículo es información general redactada por Soundary a partir de la literatura publicada y de criterios diagnósticos. No es un diagnóstico médico ni una recomendación de tratamiento para ninguna persona en concreto. Si te preocupan tus síntomas, consulta a un profesional de la salud mental.